认证: 吕艳 主治医师 西京医院 皮肤科
01 定义 头癣是由皮肤癣菌感染头皮及毛发所致疾病。根据致病菌种类和宿主反应分为白癣、黑点癣、黄癣及脓癣;根据临床表现是否存在炎症反应而分为非炎症性头癣和炎症性头癣;根据致病菌侵犯毛发方式不同分为发外型感染和发内型感染;根据致病菌不同分为小孢子菌头癣和毛癣菌头癣。 02 病原学及流行病学 致病菌以皮肤癣菌、小孢子菌属和毛癣菌属为主。根据皮肤癣菌在自然界的生态学及寄生宿主特点,可分为亲人性、亲动物性和亲土性。 黄癣目前除新疆、内蒙古等地区外,国内其他地区少见,致病菌为许兰毛癣菌。白癣为我国头癣中最常见类型,病原菌有犬小孢子菌和铁锈色小孢子菌等,多侵犯儿童,尤以学龄前儿童多见,可在幼儿园、小学校等场所爆发流行。黑点癣在儿童和成人中均可发病,紫色毛癣菌和断发毛癣菌是其常见致病菌。亲动物性和亲土性皮肤癣菌引起的头癣常伴有较重的炎症反应,易引起脓癣,近年发病有上升趋势,多由白癣或黑点癣发展而来,致病菌多为犬小孢子菌、须癣毛癣菌、石膏样小孢子菌等,也有紫色毛癣菌、红色毛癣菌、断发毛癣菌等亲人性皮肤癣菌感染所致。 中国头癣的致病菌菌种随着时间推移不断发生变迁。20世纪80年代前,许兰毛癣菌和铁锈色小孢子菌是主要致病菌;80年代后期,须癣毛癣菌和紫色毛癣菌为主要致病菌;90年代末至今,大部分地区最常见的致病菌为犬小孢子菌和须癣毛癣菌,这与饲养宠物密切相关。新疆地区因其独特的地理和气候条件、民族风俗、生活方式,头癣的主要致病菌为紫色毛癣菌、许兰毛癣菌和铁锈色小孢子菌。头癣累及儿童为主,常与带菌动物密切接触,或接触皮肤癣菌污染物有关。成人头皮皮脂丰富,其中的长链脂肪酸有抑制真菌作用,故头癣发病率明显低于儿童,且症状较轻微,易被忽视。绝经后女性成人头癣增多,与雌激素水平下降后皮脂腺退化有关。成人头癣患者多数有免疫功能受损的基础疾病,如糖尿病、贫血、长期系统应用糖皮质激素或免疫抑制剂,一般同时患有甲癣和手足癣。成人头癣的优势致病菌以毛癣菌属中紫色毛癣菌、断发毛癣菌为主。 03 临床表现 白癣 头部皮损呈灰白色鳞屑性斑片,圆形或椭圆形,可有卫星病灶。患区头发一般距头皮2-4mm处折断,外围白色菌鞘。一般无自觉症状,偶有轻度瘙痒。损害一般发展至半年后不再扩大增多,处于相对静止状态,至青春期因皮脂腺的发育,皮脂分泌增多,长链脂肪酸抑制真菌生长而趋向自愈。若无继发感染,不留瘢痕和秃发。有时候可以表现为炎性丘疹,严重时可转变成脓癣,常因接触患癣病的犬、猫、兔等引起。 黑点癣 头皮损害面积较白癣小但数目较多,一般无炎症反应。病发出头皮即折断,其残留端留在毛囊口,呈黑色小点状。无自觉症状或轻微瘙痒。病程久者治愈后可留有瘢痕,引起局灶性秃发。 黄癣 主要见于儿童,成人和青少年也可发生。初起为毛囊口的脓疱或水疱,逐渐形成碟样硫磺色结痂(黄癣痂)。痂的基底紧黏在毛囊口周围,中间有毛发贯穿。剥去痂皮,其下为红色稍凹陷的糜烂面,常伴鼠尿样臭味。病发干枯无光泽,参差不齐。一般无明显自觉症状或伴轻度痒感。病程长者,毛囊及头皮萎缩,形成大片瘢痕及永久性秃发。 脓癣 由于机体反应强烈,引起明显的感染性肉芽肿反应,典型表现为一个至数个圆形暗红色、浸润性或隆起性炎性肿块,表面群集毛囊性小脓疱,毛囊孔呈蜂窝状,挤压可排出少量脓液。患区毛发松动易拔出。可有程度不同的疼痛和压痛,附近淋巴结常肿大。愈后常有瘢痕形成,可导致永久性秃发。脓癣的临床表现有时不典型,尤其发生在成人时,容易被误诊。 04 实验室检查 真菌镜检 75%乙醇溶液消毒患处后用镊子拔取断发或病发残根,或者用钝刀刮取头皮鳞屑。对于白癣或黄癣,可以借助滤过紫外灯或者皮肤镜确定取材病发。将断发或鳞屑置于载玻片上,滴加一滴10%-20%氢氧化钾溶液,覆上盖玻片,放置数分钟后显微镜下观察;也可滴加一滴真菌荧光染液,覆上盖玻片,放置数分钟后在荧光显微镜下观察,真菌成分(孢子或菌丝)呈现蓝色或绿色荧光,更为清晰。显微镜下白癣多为发外镶嵌性小孢子,发根及头皮鳞屑内可见菌丝;黑点癣为发内链状大孢子,头皮鳞屑可见菌丝;黄癣为沿头发长轴排列的发内菌丝,关节孢子,黄癣痂内可见粗细不等的鹿角样菌丝及大小不等的孢子。脓癣的病发可见发内或发外孢子以及菌丝。 真菌培养和鉴定 将断发或头皮鳞屑接种于含抗生素(如氯霉素)的沙堡弱葡萄糖琼脂培养基,25-28°C培养2-4周。也可以在培养基中添加放线菌酮,可以抑制非皮肤癣菌生长,有利于分离到皮肤癣菌。培养出真菌根据菌落形态和镜下结构鉴定菌种。对于形态难以鉴定的菌株可用DNA测序法(常用片段为ITS区)或基质辅助激光解析电离飞行时间质谱(MALDI-TOFMS )法明确菌种。 滤过紫外灯(Wood灯) 检查滤过紫外灯照射头皮区,黄癣病发呈暗绿色荧光;白癣病发呈亮绿色荧光;黑点癣无荧光。滤过紫外线灯可用以辅助诊断及疗效观察。 皮肤镜检查 皮肤镜可辅助诊断及疗效观察:白癣可见摩斯电码样断发或者发外菌套;黑点癣可见头皮黑点(毛发折断于毛囊口)或螺旋形发,部分表现为逗号样或问号样;治疗后长出的新发远端(原病发残端)呈现烟灰状。 05 诊断标准 ① 典型临床表现、皮肤镜表现结合滤过紫外线灯检查。 ② 真菌学检查阳性,包括真菌镜检阳性和(或)真菌培养分离到皮肤癣菌,推荐在镜检同时进行真菌培养。 ③ 排除头皮脂溢性皮炎、银屑病、斑秃、红斑狼疮、毛发扁平苔藓、拔毛癖、头皮化脓性穿掘性毛囊周围炎、梅毒性脱发等疾病。病原学检查有助于诊断。 06 治疗 头癣治疗目的为清除真菌、治愈患者、减少瘢痕、阻断传播。治疗以系统药物为主,辅助局部外用药物,同时需要对污染物和污染环境进行消毒除菌,防止再次感染及传播。 系统治疗 可选择抗真菌药物灰黄霉素、特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑,后3种药物对于头癣的疗效与灰黄霉素相当,但安全性更高,不良反应较少。对低龄儿童应按照药品说明书建议年龄范围用药,必要时需监护人知情同意。 灰黄霉素仍用于头癣治疗。儿童剂量15-25mg·kg-1·d-1,成人为1g/d,分两次口服,连续服药6-8周。我国灰黄霉素片剂为微粒化剂型,按照说明书用药。灰黄霉素对皮肤癣菌有抑菌活性,病情较重者选较高剂量。灰黄霉素对小孢子菌作用强于毛癣菌,治疗小孢子菌所致头癣疗程6~8周,毛癣菌所致头癣疗程更长(12-18周)。不良反应包括头痛、消化道症状、光敏感、中性粒细胞减少等,治疗前及治疗后2周做血常规和肝功能检查。 特比萘芬2岁以上儿童均可使用,儿童体重<20kg,每日62.5mg;20-40kg,每日125mg;体重>40kg,剂量同成人,每日250mg,疗程4-8周。特比萘芬对毛癣菌所致头癣疗效好,可作为一线用药;但对小孢子菌所致头癣,疗程需要适当延长至6~8周。特比萘芬对头癣真菌学治愈率和总治愈率均较高,儿童耐受性好,不良反应发生率低,主要为胃肠道反应和皮疹。 伊曲康唑治疗头癣,儿童剂量3-5mg·kg-1·d-1,成人每日100-200mg,每日1次或分两次服用,疗程4-8周。口服伊曲康唑有胶囊剂和口服液,胶囊需要餐后用全脂牛奶(脂溶性)或可乐(酸性饮料)送服吸收更好。伊曲康唑口服液则推荐空腹服用,吸收率高于胶囊,可用于幼儿。伊曲康唑治疗头癣真菌学治愈率较高,对小孢子菌头癣和毛癣菌头癣的疗效相当。伊曲康唑儿童耐受性良好,不良反应发生率低,消化道症状最常见,其次为皮疹,成人患者用药时注意药物相互作用。 氟康唑治疗头癣,儿童剂量3-6mg·kg-1·d-1,成人每日100-200mg,每日1次口服,疗程4-8周。氟康唑治疗儿童头癣应用经验较少,但对儿童黏膜念珠菌病应用较多,总体儿童耐受性好,不良反应发生率低。氟康唑对毛癣菌和小孢子菌所致头癣疗效与灰黄霉素相当。 口服抗真菌药治疗头癣一般采用连续疗法,需每日服药,特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑也有间歇服药的报道,但文献较少。对小孢子菌所致头癣,建议选用灰黄霉素或伊曲康唑;对毛癣菌引起的头癣,建议选用特比萘芬。如果疗效不佳,治疗4周临床和真菌学改善都不明显时,可适当延长疗程或换用其他抗真菌药。 局部治疗 外用抗真菌药单独应用不能治愈头癣,但其作为辅助治疗可以降低带菌率及传染性。外用抗真菌洗剂或香波,每日1次,每次局部停留5-10min,应用2周或至疗程结束。 外用抗真菌药物也可作为辅助用药酌情应用。目前已上市的外用药以咪唑类和丙烯胺类药物最常用。咪唑类药物包括克霉唑、咪康唑、益康唑、联苯苄唑、酮康唑、硫康唑、舍他康唑、卢立康唑等。丙烯胺类药物包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬等,以及咪唑类和丙烯胺类复合制剂。其他还有阿莫罗芬(吗啉类)、利拉萘酯(硫代氨基甲酸酯类)、环吡酮胺(环吡酮类)等。 脓癣治疗 脓癣临床症状较重,系统抗真菌药物需选用剂量范围中的较高剂量,疗程也需适当延长。联合系统应用糖皮质激素(剂量1-2mg·kg-1·d-1)1~4周可缓解临床症状。脓癣合并细菌感染时,在体外细菌药敏结果指导下联合应用敏感抗生素。脓癣切忌切开引流。 “服、擦、剃、洗、消”五字方针是我国医学真菌学者在二十世纪中期防治头癣工作中总结出的防治重点,对目前防止头癣传播仍有一定借鉴意义。 07 疗效评定标准 疗程结束后根据临床表现结合真菌镜检和(或)真菌培养结果综合判断。一般患者每2周复诊1次,根据临床表现及真菌学检查,指导后续治疗。一般真菌学检查阴性后可以停止口服抗真菌药物,停药后定期复查,连续2-3次真菌学检查阴性后方可认为治愈。 08 健康教育 家庭及密切接触者处理:头癣致病菌为亲动物性真菌(如犬小孢子菌等)时需要对作为传染源的感染动物以及其他密切接触者进行检查治疗,防止继续传播。致病菌为亲人性真菌(如紫色毛癣菌、断发毛癣菌、红色毛癣菌等)时,家庭内部共同生活成员或密切接触者可能被感染,有时表现为头皮无症状携带,需要同时进行真菌检查并进行治疗,治疗以外用抗真菌洗剂为主,必要时可口服药物。 污染物处理:家庭内部共用梳子、理发用具、患者接触的枕巾、被褥、帽子、地毯等物品都可能被皮肤癣菌污染。建议用含氯消毒剂进行消毒。
治疗 (一)局部治疗 1. 一般护理:修复皮肤屏障是玫瑰痤疮的基础治疗。经临床验证,对皮肤屏障具有修复作用的医学护肤品,不仅可以缓解干燥、刺痛、灼热等敏感症状,而且能减轻阵发性潮红等临床表现。无论哪种类型玫瑰痤疮,均应使用保湿润肤制剂,防晒(戴宽檐帽子、用SPF ≥ 30 PA++ ~ +++防晒霜),避免理化刺激(含碱性、乙醇的洗护用品,冷热,风吹,大量出汗),减少紧张等情绪波动。 2. 局部冷敷或冷喷:使用普通冷水湿敷;也可使用冷喷仪。每次冷敷或冷喷15 ~ 20 min,适用于红肿灼热难受的红斑毛细血管扩张型患者。 3. 外用药物治疗: (1)甲硝唑:具有杀灭毛囊蠕形螨的作用,外用甲硝唑对中重度红斑及炎性皮损有较好疗效,但对血管扩张无效。常用浓度为0.75%乳剂,每日1 ~ 2次,一般使用数周才能起效。 (2)壬二酸:能减少KLK5和抗菌肽的表达以及抑制紫外线诱导的细胞因子释放,改善玫瑰痤疮炎性皮损。常用浓度15% ~ 20%凝胶,每日2次, 少部分患者用药初有瘙痒、灼热和刺痛感,但一般较轻微且短暂。 (3)抗生素:玫瑰痤疮非感染性和感染性炎症并存。部分抗生素对此两种炎症均有治疗作用。常用的有1%克林霉素或2%红霉素,可用于炎性皮损的二线治疗。 (4)过氧化苯甲酰:具有抗微生物作用,但常见红斑、鳞屑及局部瘙痒等不良反应,故仅用于鼻部或口周丘疹脓疱型患者,点涂于皮损处。 (5)钙调磷酸酶抑制剂:具有抗炎和免疫调节作用,对红斑效果优于丘疹脓疱,对血管扩张无效。建议用于糖皮质激素加重的玫瑰痤疮或伴有瘙痒症状的患者,瘙痒症状缓解后停用,此类药品不宜长期使用,一般不超过2周。注意药物最初的刺激反应。常用吡美莫司乳膏和0.03%他克莫司软膏。 (6)外用缩血管药物:α肾上腺受体激动剂能特异性地作用于面部皮肤血管周围平滑肌,收缩血管,减少面中部的持久性红斑,但对已扩张的毛细血管及炎性皮损无效。目前认为该药对红斑的改善可能只是暂时性抑制。常用0.03%酒石酸溴莫尼定凝胶,每日1次。不良反应包括红斑或潮红加重、瘙痒和皮肤刺激等。 (7)其他:5%~10%硫磺洗剂对玫瑰痤疮炎性皮损有效,但应注意其对皮肤可能有刺激性。菊酯乳膏及1%伊维菌素乳膏具有抗毛囊蠕形螨作用,研究发现其对炎性皮损有较好疗效,但对毛细血管扩张无效。 (8)眼部外用药物:包括含激素的抗生素眼膏(如妥布霉素地塞米松眼膏);蠕形螨感染性睑缘炎同时需抗螨治疗,包括局部涂用茶树油、甲硝唑等;并发干眼时,需给予优质人工泪液及抗炎治疗。 (二)系统治疗 1. 抗微生物制剂: (1)口服抗生素:丘疹脓疱型玫瑰痤疮的一线治疗。常用多西环素0.1g/d或米诺环素50mg/d,疗程8周左右。美国FDA批准了40 mg/d亚抗微生物剂量多西环素用于治疗玫瑰痤疮,该剂量具有抗炎作用而无抗菌作用,最大程度避免使用抗生素可导致的菌群失调和细菌耐药发生。少数患者可能有胃肠道反应、头晕及嗜睡等。对于16岁以下及四环素类抗生素不耐受或者禁用的患者,可选用大环内酯类抗生素如克拉霉素0.5g/d,或阿奇霉素0.25 g/d。 (2)抗厌氧菌类药物:可作为玫瑰痤疮的一线用药。常用甲硝唑片200mg每日2~3次,或替硝唑0.5 g每日2次,疗程4周左右。可有胃肠道反应,偶见头痛、失眠、皮疹、白细胞减少等。 2. 羟氯喹:具有抗炎、抗免疫及抗紫外线损伤三重作用。对于阵发性潮红或红斑的改善优于丘疹和脓疱。疗程一般8 ~ 12周,0.2 g每日2次,治疗2 ~ 4周后可视病情减为0.2 g每日1次,酌情延长疗程。如果连续使用超过3 ~ 6个月,建议行眼底检查,以排除视网膜病变。 3. 异维A酸:有抗基质金属蛋白酶及炎症细胞因子作用,可以作为鼻肥大增生型患者首选系统治疗以及丘疹脓疱型患者在其他治疗仍效果不佳者的二线选择,常用10 ~ 20 mg/d,疗程12 ~ 16周。应注意异维A酸可加重红斑、毛细血管扩张型患者阵发性潮红;还要注意致畸以及肝功能和血脂影响等。同时,需警惕异维A酸与四环素类药物合用。 4. β肾上腺素受体抑制剂:卡维地洛兼有α1受体抑制和非选择性β阻滞作用,主要通过抑制血管周围平滑肌上β肾上腺受体而起到收缩皮肤血管的作用,同时可以适当减慢心率,减缓患者的紧张情绪,主要用于难治性阵发性潮红和持久性红斑明显的患者。常用剂量3.125 ~ 6.250 mg,每天2~3次。尽管患者耐受性良好,但需警惕低血压和心动过缓。 5. 抗焦虑类药物:适用于长期精神紧张、焦虑过度的患者。氟哌噻吨美利曲辛片每次1片,每日早晨、中午各1次;或阿普唑仑0.4mg/d;或地西泮片5mg/d。一般疗程为2周。 (三)光电治疗 1. 强脉冲光(IPL,520~1 200 nm):靶目标为血红蛋白、水分子、皮脂腺,可以改善红斑和毛细血管扩张等症状,抑制皮脂分泌,刺激胶原新生。有研究显示,IPL联合双极射频治疗对玫瑰痤疮的红斑和毛细血管扩张有显著疗效。同时也可应用于丘疹脓疱型患者,但对急性肿胀期皮损应慎用。 2. 染料激光(PDL,585 nm/595 nm):靶目标为浅表毛细血管内血红蛋白,可以改善红斑和毛细血管扩张以及瘙痒、刺痛等不适。PDL对肥大增生型患者可以通过抑制血管增生,间接抑制皮赘的形成和增长。主要不良反应:紫癜和继发色素沉着。亚紫癜量PDL对玫瑰痤疮红斑和毛细血管扩张改善的临床效果与IPL无显著差异。 3. Nd:YAG激光(KTP,532 nm/1064 nm):靶目标为血红蛋白、水分子,可以改善症状,对皮损局部较粗的静脉扩张或较深的血管优势明显。不良反应:紫癜和炎症后色素沉着,能量过高有形成瘢痕的风险。 4. CO2激光或Er激光:靶目标为水分子。通过烧灼剥脱作用,祛除皮赘等增生组织,软化瘢痕组织,适合早中期增生型患者。主要不良反应:破溃结痂,误工期长,炎症后色素沉着,皮肤纹理改变。 5. 光动力疗法(PDT):疗效不肯定,相关文献较少。有限的几项研究显示,PDT对丘疹脓疱型患者的疗效优于红斑毛细血管扩张型,以PDL为光源的PDT治疗在近期疗效上优于单纯的PDL治疗,但远期疗效两者并无差异。PDT主要的不良反应是有加重玫瑰痤疮红斑的风险。 6. LED光(蓝光、黄光、红光):靶目标为原卟啉IX、血红蛋白。蓝光对丘疹脓疱有显著的改善作用;黄光可改善红斑和毛细血管扩张,但临床效果弱于IPL、PDL和KTP;红光更多结合光敏剂进行光动力学治疗。 (四)手术疗法 对于不伴丘疹、脓疱,而以毛细血管扩张或赘生物损害为主的玫瑰痤疮,药物治疗很难奏效,需酌情选用手术治疗。 1. 划痕及切割术:适用于毛细血管扩张及较小的鼻赘损害。手术时需根据鼻部毛细血管扩张程度、局部皮损增生肥大程度调节三锋刀或五锋刀露出的刀刃长短。疗效不满意者,间隔 3~6 个月可行第2次手术。 2. 切削术及切除术:对于单一或数个较大的鼻赘(鼻瘤)损害,需采用切削术或切除术治疗。术前需参考病前鼻部形态照片,作为切削塑形的依据,或根据患者鼻孔的大小、形状,粗略估计出患者大致正常的鼻部形态。 近年来亦有采用超声手术刀进行切除、切割,其切割速度快,止血好,没有过热现象,并且不影响切口组织的愈合。 (五)中医中药 1. 辨证论治:①肝郁血热证:治宜疏肝解郁,清热凉血,方选丹栀逍遥散加减,或选用丹栀逍遥散等中成药;②肺经风热证:治宜疏风清热,解毒宣肺,方选枇杷清肺饮加减,或选用枇杷清肺饮冲剂、黄连上清丸等中成药;③脾胃湿热证:治宜清热解毒,健脾利湿,方选黄连解毒汤合除湿胃苓加减,或选用西黄丸、新癀片等中成药;④痰瘀互结证:治宜活血化瘀、软坚散结,方选通窍活血汤合海藻玉壶汤加减,或选用大黄蟅虫丸、海藻玉壶丸等中成药。 2. 外治疗法:①皮肤潮红、红斑、毛细血管扩张,以复方黄柏液冷湿敷或冷喷,每日1 ~ 2次;②丘疹、脓疱,以新癀片研碎,凉开水调成糊状外敷,每日1次。
特应性皮炎是慢性复发性疾病,治疗的目的是缓解或消除临床症状,消除诱发和(或)加重因素,减少和预防复发,提高患者的生活质量。正规和良好的治疗可使特应性皮炎的症状完全消退或显著改善,患者可享受正常生活。 患者教育: 患者教育十分重要,医生应向患者和家属说明本病的性质、临床特点和注意事项。医生和患者应建立起长期和良好的医患关系,互相配合,以获得尽可能好的疗效。患者内衣以纯棉、宽松为宜;应避免剧烈搔抓和摩擦;注意保持适宜的环境温度、湿度,尽量减少生活环境中的变应原,如应勤换衣物和床单、不养宠物、不铺地毯、少养花草等;避免饮酒和辛辣食物,避免食入致敏食物,观察进食蛋白性食物后有无皮炎和瘙痒加重。医生还应向患者解释药物使用的方法、可期望疗效和可能的副作用,并提醒患者定期复诊等。良好的患者教育可明显提高疗效。 基础治疗:1. 沐浴:基础皮肤护理对特应性皮炎的治疗非常重要,沐浴有助于清除或减少表皮污垢和微生物,在适宜的水温(32~40 °C)下沐浴,每日 1 次或两日 1 次,每次 10~15 min。推荐使用低敏无刺激的洁肤用品,其 pH 值最好接近表皮正常生理(pH 约为 6)。皮肤明显干燥者应适当减少清洁用 品的使用次数,尽量选择不含香料的清洁用品。沐浴结束擦干皮肤后即刻外用保湿剂、润肤剂。 2. 恢复和保持皮肤屏障功能:外用润肤剂是特应性皮炎的基础治疗,有助于恢复皮肤屏障功能。润肤剂不仅能阻止水分蒸发,还能修复受损的皮肤,减弱外源性不良因素的刺激,从而减少疾病的发作次数和严重度。每日至少使用 2 次亲水性基质的润肤剂,沐浴后应该立即使用保湿剂、润肤剂,建议患者选用合适自己的润肤剂。 需要的检查为:1.血常规 2.免疫球蛋白IgE 3.特异性IgE(俗称过敏原:包括常见接触物、食物类及水果类) 4.目前我科只能针对户尘螨进行脱敏治疗
(一)基础治疗: 1. 避免诱发因素,调整生活方式: 避免服用引起糖皮质激素水平变化的药物;避免服用光敏性药物;劳逸结合,保证睡眠充足;调整心境,缓解紧张焦虑;规律而适宜的饮食。对于敏感性皮肤患者,化妆品的正确选择和使用十分重要。患者年龄越大或病程越长,治疗难度越大,建议及早治疗。 2. 防晒:日光照射是黄褐斑发生的主要因素,防晒是所有黄褐斑的基础治疗,也是其他治疗必须配合的重要措施。建议使用SPF ≥ 30,PA+++的广谱(UAB+UBA)防晒剂,需要每日使用,每隔3~4 h涂搽1次,每次2 mg/cm2,以减少由日光照射所引起的皮肤屏障受损及黑素细胞活性增加。 3. 修复皮肤屏障:研究显示,黄褐斑皮损屏障异常,对日光暴露部位的皮肤色斑在使用脱色剂的同时还应注意皮肤保湿和屏障功能修复。建议在医生指导下使用具有抗敏、保湿作用的医学护肤品,增强皮肤耐受性,促进皮肤屏障修复。 4. 治疗相关疾病:积极治疗可能诱发或者加重黄褐斑的相关慢性疾病如肝脏疾病以及某些妇科疾病。 (二)局部药物治疗: 1. 氢醌及其糖苷衍生物:被认为是黄褐斑的一线治疗药物。常用浓度是2%~5%,浓度越高脱色效果越强,但皮肤刺激也越大。通常每晚使用1次,治疗后4 ~ 6周可有明显效果,6~10周效果最佳,好转率可以达到37%~72%。氢醌的不良反应: 刺激性接触性皮炎、永久性皮肤白斑、外源性褐黄症和甲漂白、指甲褐色病变等。将氢醌、维A酸及糖皮质激素局部联合使用可提高疗效(又被称作Kligman三联配方)。熊果苷和脱氧熊果苷是一种氢醌的葡萄糖苷衍生物,局部使用刺激性比氢醌小。 2. 壬二酸:临床上常用15%~20%的乳膏。每日2次,疗程约6个月。1%-5%患者可出现瘙痒、烧灼感、针刺感和麻木感,
生殖器疱疹的临床管理 抗病毒治疗对大多数有症状的患者具有临床益处,这是临床管理的主要方法。临床管理包括询问生殖器疱疹感染史、性传播和母婴传播情况、减少传播的方法。当全身用抗病毒药物治疗首次和反复生殖器疱疹发作或用作每日抑制疗法时,其可以部分控制生殖器疱疹的症状和体征。但这些药物既没有根除隐藏的病毒,也无法影响停药后复发的风险、频率、或严重程度。随机试验表明三种抗病毒药物( 阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦) 可以用于治疗生殖器疱疹。伐昔洛韦是阿昔洛韦的缬氨酸酯,具有口服吸收更强的作用。泛昔洛韦也具有很高的口服生物利用度。因为局部抗病毒药物治疗效果不佳,因此不推荐临床应用。 1.生殖器疱疹首次发作的治疗方案 新近获得的生殖器疱疹可引起更长久的临床不适,伴有严重外阴溃疡和神经系统受累。即使一开始出现轻度的临床表现,也可以发展成严重或长期症状。因此,所有生殖器疱疹首次发作者均需要接受抗病毒治疗。推荐治疗方案: 阿昔洛韦400mg口服,3次/d,7~10d;或阿昔洛韦200mg口服,5 次/d,7~10d;或伐昔洛韦1g口服,2次/d,7~10d; 或泛昔洛韦250mg口服,3次/d,7~10d;如果经过10d的治疗仍无法完全治愈,可延长治疗时间。 2.HSV-2感染 首发为有症状生殖器HSV-2感染者,几乎所有人随后会出现生殖器疱疹反复发作;而首发为生殖器HSV-1感染者较不容易出现复发。即使那些长期或无临床症状的生殖器HSV-2感染者,也会间歇性出现无症状病毒脱落。复发性生殖器疱疹的抗病毒治疗,可以作为抑制疗法来降低复发的频率,或可改善/缩短病变的持续时间。有些人,包括那些轻度或反复发作不频繁者,也可受益于抗病毒治疗;因此可与患者对最佳治疗方案进行商讨。许多人更愿意选择抑制疗法,其具有降低对生殖器HSV-2易感性伴感染HSV风险的优点。 3.复发性生殖器疱疹的每日抑制疗法 抑制疗法可将频繁复发生殖器疱疹的复发频率减少70%~80%;接受这种治疗的许多人有无症状发作的经历。对复发较不频繁者,该治疗也是有效的。文献已经记载了每天接受阿昔洛韦治疗长达6年、接受伐昔洛韦或泛昔洛韦治疗1年患者的安全性和有效性。对许多频繁复发者应用抑制疗法而不是发作时再治疗,可改善其生活质量。许多人生殖器疱疹复发频率随着时间的推移而减少,可能由于患者心理调节适应该疾病所致。因此,临床医生应周期性( 例如1年1次) 与患者探讨是否继续进行抑制治疗。对血清学不一致( 1人感染HSV而另1人未感染) 的异性恋夫妇每日应用伐昔洛韦500mg治疗,可减少HSV-2的传播。除了坚持使用避孕套以及在复发时避免性行为外,应鼓励这类夫妻将抑制疗法作为一项防止传染的方法。对多性伴者(包括MSM)以及HSV-2抗体阳性而没有生殖器疱疹发生病史者,使用抑制疗法也可减少病毒传播。阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦治疗生殖器疱疹发作同样有效,但泛昔洛韦似乎对抑制病毒脱落效果稍差。药物的易于服用和价格也是长期治疗中需要重点考虑的因素。推荐治疗方案: 阿昔洛韦400mg口服,2次/d;或伐昔洛韦500mg口服,1次/d[对于频繁复发者(即每年发作≥10次),伐昔洛韦500mg,1次/d,可能比伐昔洛韦1g,1次/d或阿昔洛韦400mg,2次/d的给药方案效果差];或伐昔洛韦1g口服,1次/d;或泛昔洛韦250mg口服,2次/d。 4.复发性生殖器疱疹发作期治疗方案 复发性生殖器疱疹有效的发作期治疗,需要在出现皮损1d内或在疾病出现前驱症状时立即开始治疗。需提前给患者提供药物并指导患者出现症状时立即采取治疗。推荐治疗方案: 阿昔洛韦400mg口服,3次/d,共5d;或阿昔洛韦800mg口服,2次/d,共5d;或阿昔洛韦800mg口服,3次/d,共2d;或伐昔洛韦500mg口服,2次/d,共3d;或伐昔洛韦1g口服,1次/d,共5d;或泛昔洛韦125mg口服,2次/d,共5d;或泛昔洛韦1g口服,2次/d,共1d; 或泛昔洛韦500mg口服1次,然后改为250mg口服,2次/d,共2d。 5.严重HSV 感染的治疗方案 出现严重HSV感染或并发症(例如播散性感染、肺炎或肝炎)或中枢神经系统并发症(例如脑膜脑炎)的患者需要住院治疗。推荐的方案是: 每8h静脉注射阿昔洛韦5~10mg/kg,共2~7d或直到临床症状改善,随后口服抗病毒治疗,总治疗时间至少10d。 HSV脑炎需要21d静脉注射治疗。静脉输入阿昔洛韦应注意肾功能损害,如肾功能受损者,需要调整阿昔洛韦剂量。 咨询 对生殖器疱疹感染者及其性伴的咨询至关重要。辅导目标包括帮助病人应对感染、防止通过性和母婴传播。虽然可以在第一次就诊时提供初始咨询,但许多患者往往受益于其后的自我学习和教育。包括网站(http://www.ashasexualhealth.org)和印刷材料等多种资源可用来帮助患者、他们的性伴以及参与辅导的医生。虽然HSV-2血清学诊断阳性对无症状或无法识别的生殖器疱疹感染者的心理影响极小或短暂,但一些感染者可能出现与实际临床严重程度不相符合的焦虑;因此HSV感染的心理影响可能是巨大的。生殖器疱疹常见的问题包括最初的临床表现、反复发作情况、性关系以及传染给性伴侣、能否怀上健康胎儿等。与以往有认为HSV-2与宫颈癌有关不同,本指南指出,应消除HSV导致癌症的误解。通过型特异性诊断的HSV-2无症状感染者需要接受HSV-2有症状感染者相同的咨询。此外,需要对无症状感染者培训有关生殖器疱疹的临床表现。医生需了解孕妇、育龄妇女、新生儿感染生殖器疱疹的情况。更详细的信息将在孕妇生殖器疱疹的特别注意事项中描述。同时,需与生殖器HSV感染者探讨下面的问题: ①病史、强调可能出现反复发作、无症状病毒脱落、性传播的风险;②抑制疗法对首次出现生殖器疱疹发作者预防症状复发的作用;③复发期疗法缩短复发时间;④告知当前性伴以及同新的性伴发生性关系前关于生殖器疱疹的重要性;⑤无症状时也可能通过性行为传播HSV(生殖器HSV-2病毒脱落比HSV-1更频繁,尤其在感染HSV-2后的最初12个月内);⑥当出现皮损或前驱症状时,不与未感染HSV者发生性行为的重要性;⑦每日服用伐昔洛韦减少HSV-2传播风险和病期复发的作用,以及对HIV和HSV共感染者采用抑制疗法来减少传染性伴感染HSV-2的风险;⑧长期并正确的使用避孕套可以减少(但无法完全减少)生殖器疱疹传染的作用;⑨无症状HSV感染(推荐对感染生殖器疱疹的性伴进行型特异性血清学检测,以明确其性伴是否已经感染或可能存在感染HSV的风险);⑩新生儿HSV感染的风险;?HSV-2血清学阳性者感染HIV的风险增加(HSV-2感染者的抑制疗法并不会减少其感染HIV的风险)。 性伙伴的管理 感染生殖器疱疹者的性伴侣可以从培训和咨询过程中受益。对有症状的性伴需同时与生殖器感染者接受相同的评估和治疗。对生殖器疱疹感染者无症状的性伴需了解其生殖器皮损史,并提供HSV 型特异性血清学检测。 特别注意事项 1 过敏、不耐受、不良反应 口服阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦出现过敏或其他不良反应的情况比较罕见。如果出现过敏情况,可选用阿昔洛韦脱敏疗法。 2 合并HIV感染 免疫功能低下者可出现更长期或更严重的外阴、肛周或口腔疱疹。HIV感染者更容易出现HSV皮损,该病变可能更严重、痛苦、或不典型。HIV感染者中HSV病毒脱落率增加。虽然抗病毒治疗可减少症状性生殖器疱疹的严重程度和频率,但仍出现HSV频繁脱落。抗逆转录病毒治疗开始后(免疫重建早期),生殖器疱疹的临床表现可能会恶化。HIV感染者中,口服抗病毒药物的抑制疗法或发作期疗法可以有效地降低HSV的临床表现。对HSV感染情况不明的HIV感染者可提供HSV型特异性血清学检测用于早期评估。HSV-2感染者可以考虑采用抑制疗法。对HIV和HSV合并感染者的抑制疗法并不会减少易感性伴的HIV或HSV-2感染的风险。对于严重的HSV感染,必要时可以一开始选用静脉注射阿昔洛韦5-10mg/kg,每8h治疗1次。HIV感染者每日抑制疗法的推荐治疗方案: 阿昔洛韦400~800mg口服,2~3次/d; 或伐昔洛韦500mg口服,2次/d;或泛昔洛韦500mg口服,2次/d。HIV感染者发作期疗法的推荐治疗方案: 阿昔洛韦400mg口服,3次/d,5~10d; 或伐昔洛韦1g口服,2次/d,5~10d; 或泛昔洛韦500mg口服,2次/d,5~10d。 3 HSV 耐药 患者接受抗病毒治疗时,如果病变持续或复发,应怀疑是否出现HSV耐药,需分离病毒进行敏感性检测。在这种情况下,需咨询传染病专家并给予替代疗法。所有阿昔洛韦耐药株同样也对伐昔洛韦耐药,并且大多也对泛昔洛韦耐药。膦甲酸钠( 每8h静脉注射40~80mg/kg,直到临床症状缓解)往往对耐阿昔洛韦的生殖器疱疹有效。每周1次静脉注射西多福韦5mg/kg也可能有效。局部外用咪喹莫特或1%西多福韦凝胶也是一种替代方案; 然而西多福韦须在药房制备。这些局部外用药物需每天1次,连续5d涂于患处。HIV感染者中抗病毒药物耐药的治疗非常棘手,需要其他的预防方法。然而,经验表明在免疫功能低下者(造血干细胞移植者)中,每天接受抑制治疗者比接受发作期疗法者更少出现耐阿昔洛韦。 妊娠合并生殖器疱疹 出现新生儿疱疹的大多数母亲缺乏生殖器疱疹的临床症状。母亲在接近分娩时感染HSV,则传播HSV给新生儿的风险很高(30%~50%);有复发性生殖器疱疹史的孕妇或孕期前半程感染HSV者,传播HSV给新生儿的风险则较低(<1%)。预防新生儿疱疹既取决于预防妊娠后期感染生殖器HSV,也取决于避免新生儿在分娩过程中暴露到生殖器疱疹皮损和脱落病毒中。由于新生儿感染疱疹最危险的时期是在女性妊娠后期感染生殖器HSV,因此这些女性需要咨询母婴和传染病学专家。未感染生殖器疱疹的孕妇需要避免与已知或怀疑患有生殖器疱疹的性伴在妊娠第三阶段发生阴道性交。此外,未感染口唇疱疹的女性需要避免与已知或怀疑患有口唇疱疹的性伴在妊娠第三阶段发生口-生殖器接触。型特异性血清学实验可作为鉴别怀孕妇女是否感染HSV以及怀孕期间感染生殖器疱疹的风险的指标。这种测试可以提供给性伴侣感染HSV的无生殖器疱疹病史的女性。然而,抗病毒治疗以减少孕妇从感染HSV性伴传染HSV风险的有效性不明。不推荐对孕妇进行常规HSV-2血清学筛选。应询问所有孕妇是否有生殖器疱疹病史。在临产前,应仔细询问所有妇女有关生殖器疱疹的症状(包括前驱症状),同时应仔细检查所有妇女是否有疱疹的皮损。没有生殖器疱疹症状或前驱症状的孕妇可以经阴道分娩。尽管剖宫产并不能完全消除产妇将HSV传播给新生儿的危险性,但临产时出现复发性生殖器疱疹皮损的产妇建议行剖宫产以减少新生儿HSV感染的风险。每年都有许多孕妇在怀孕期间应用阿昔洛韦,尚未有因为使用这种药物出现胎儿或新生儿不良影响的报道。阿昔洛韦可以安全地用于治疗各个怀孕阶段的孕妇以及哺乳期妇女。虽然产前应用伐昔洛韦和泛昔洛韦治疗的相关数据有限,但是从动物实验的数据表明,这些药物对孕妇的风险较低。对于首次发作生殖器疱疹或复发性疱疹的孕妇可予口服阿昔洛韦治疗,对于患有严重HSV感染的孕妇应用阿昔洛韦静脉给药。采用阿昔洛韦抑制疗法可减少频繁复发生殖器疱疹孕妇的频率,在怀孕后期同样可以减少剖宫产率。然而,这种治疗方法可能无法防止所有新生儿感染HSV。没有数据支持使用抗病毒治疗那些没有生殖器疱疹史而HSV 抗体阳性的女性。 复发性生殖器疱疹孕妇抑制治疗的推荐方案: 阿昔洛韦400mg口服,3次/d;或伐昔洛韦500mg口服,2次/d;推荐治疗应始于妊娠第36周。 新生儿疱疹 如果产妇分娩时皮损处病毒学检测阳性或观察到产妇出现可疑的皮损,那么新生儿出生时可能暴露到HSV,因此应咨询儿科传染病专家并谨慎随访。新生儿在出现疱疹临床症状之前可采用黏膜表面的HSV培养或PCR检测来指导初始治疗。此外,因为怀孕后期感染HSV的孕妇出现新生儿疱疹的风险很高,因此可以考虑对新生儿予阿昔洛韦治疗。所有出现新生儿疱疹的婴儿应及时予以评价并予系统性阿昔洛韦治疗。用于治疗已知或怀疑新生儿疱疹婴儿的推荐方案是: 阿昔洛韦20mg/kg,静脉注射,每8h治疗1次,如果疾病限于皮肤和黏膜予连续治疗14d,如果出现播散性疾病或涉及中枢神经系统感染则予连续治疗21d。
一线治疗:首选第二代非镇静或低镇静抗组胺药,治疗有效后逐渐减少剂量,以达到有效控制风团发作为标准。为提高患者的生活质量,慢性荨麻疹疗程一般不少于 1 个月,必要时可延长至 3~6 个月,或更长时间。第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切,但因中枢镇静、抗胆碱能作用等不良反应限制其临床应用。 在注意禁忌证、不良反应及药物间相互作用等前提下,可酌情选择。常用的一代抗组胺药包括氯苯那敏、苯海拉明、多塞平、异丙嗪、酮替芬等,二代抗组胺药包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、奥洛他定等。 二线治疗:常规剂量使用 1~2 周后不能有效控制症状,考虑到不同个体或荨麻疹类型对治疗反应的差异,可选择:更换品种或获得患者知情同意情况下增加 2~4 倍剂量;联合第一代抗组胺药,可以睡前服用,以降低不良反应;联合第二代抗组胺药,提倡同类结构的药物联合使用如氯雷他定与地氯雷他定联合,以提高抗炎作用;联合抗白三烯药物,特别是对非甾体抗炎药诱导的荨麻疹。 三线治疗:对上述治疗无效的患者,可以考虑选择以下治疗:环孢素,每日 3~5 mg/kg,分 2~3 次口服。因其不良反应发生率高,只用于严重的、对任何剂量抗组胺药均无效的患者。糖皮质激素,适用于急性、重症或伴有喉头水肿的荨麻疹,泼尼松 30~40 mg (或相当剂量),口服 4~5 d 后停药,不主张在慢性荨麻疹中常规使用。 免疫球蛋白如静脉注射免疫球蛋白,每日 2 g,连 用 5 d,适合严重的自身免疫性荨麻疹。生物制剂,如国外研究显示,奥马珠单抗(omalizumab,抗 IgE 单抗)对难治性慢性荨麻疹有肯定疗效 。光疗,对于慢性自发性荨麻疹和人工荨麻疹患者在抗组胺药治疗的同时可试用 UVA 和 UVB 治疗 1~3 个月。 急性荨麻疹的治疗:在积极明确并祛除病因以及口服抗阻胺药不能有效控制症状时,可选择糖皮质激素:泼尼松 30~40 mg,口服 4~5 d 后停药,或相当剂量的地塞米松静脉或肌内注射,特别适用于重症或伴有喉头水肿的荨麻疹;1:1 000 肾上腺素溶液 0.2~0.4 ml 皮下或肌内注射,可用于急性荨麻疹伴休克或严重的荨麻疹伴血管性水肿。诱导性荨麻疹的治疗:诱导性荨麻疹对常规的抗组胺药治疗相对较差,治疗无效的情况下,要选择一些特殊的治疗方法。 妊娠和哺乳期妇女及儿童的治疗:原则上,妊娠期间尽量避免使用抗组胺药物。但如症状反复发作,严重影响患者的生活和工作,必须采用抗组胺药治疗时,应告知患者目前无绝对安全可靠的药物,在权衡利弊情况下选择相对安全可靠的药物如氯雷他定等。大多数抗组胺药可以分泌到乳汁中。比较而言,西替利嗪、氯雷他定在乳汁中分泌水平较低,哺乳期妇女可酌情推荐上述药物,并尽可能使用较低的剂量。氯苯那敏可经乳汁分泌,降低婴儿食欲和引起嗜睡等,应避免使用。 非镇静作用的抗组胺药同样是儿童荨麻疹治疗的一线选择 。不同的药物其最低年龄限制和使用剂量有显著的差别,应遵循药物说明书规范使用。同样,在治疗无效的患儿中,可联合第一代(晚上使用)和第二代(白天使用)抗组胺药物治疗,但要关注镇静类抗组胺药给患儿学习等带来的影
瘢痕的治疗瘢痕的治疗方式的选择主要取决于瘢痕分类、患者瘢痕史( 包括既往治疗失败或成功史) 、治疗依从性等。此外,患者瘢痕常见症状如疼痛、瘙痒则可能需要其他特殊治疗或辅助治疗。现有的瘢痕治疗方式和药物主要包括: 体表外用制剂( 洋葱提取物、丝裂霉素C、咪喹莫特) ,局部注射治疗( 博来霉素、糖皮质激素、5-氟尿嘧啶) ,物理疗法( 硅酮制剂、放射治疗、冷冻疗法、压力治疗、黏性微孔低致敏性纸胶带) ,手术治疗和光电技术治疗( 强脉冲光、脉冲染料激光、点阵激光、射频消融) 等。各种治疗方案详细介绍见附录。1.增生性瘢痕的治疗: 增生性瘢痕的治疗基于临床常见的未成熟或红色增生性瘢痕、手术或外伤引起的线性增生性瘢痕、烧伤后增生性瘢痕进行方案推荐。(1) 未成熟或红色增生性瘢痕 推荐意见1: 建议使用硅酮制剂、低致敏性纸胶带和含洋葱提取物制剂进行预防性治疗。 推荐意见2: 采用预防措施后增生性瘢痕仍持续发红( 时间超过1 个月) ,应采用线性增生性瘢痕处理方法[详细见下文( 2) 手术或外伤引起的线性增生性瘢痕的治疗推荐]或激光治疗,包括脉冲染料激光治疗和点阵激光治疗。(2) 手术或外伤引起的线性增生性瘢痕 推荐意见1: 线性增生性瘢痕增生期首选治疗方案包括硅酮制剂、脉冲染料激光或点阵激光治疗。点阵激光也可用于线性增生性瘢痕成熟期的治疗,剥脱性点阵激光效果优于非剥脱性点阵激光。 推荐意见2: 硅酮制剂治疗一段时间无效或效果不理想,或瘢痕增生较为严重、出现瘙痒症状,上述一种或者两种情况同时出现时,可采用局部注射糖皮质激素或5-氟尿嘧啶辅助治疗。 推荐意见3: 压力治疗可作为首选治疗不能缓解时的联用方案,其单独应用效果一般不显著。 推荐意见4: 较长时间( 如12 个月) 的保守治疗无效,可采用手术切除。术后应按照瘢痕形成风险分层采用相应措施预防复发。 推荐意见5: 当瘢痕收缩过度造成挛缩,引起功能性障碍时应考虑手术松解。Z-成形术或W-成形术有助于减少瘢痕张力、减少复发风险。波浪形切口法或S-成形术也可用于线性增生性瘢痕的重建,效果良好。 推荐意见6: 植皮或局部皮瓣移植可用于治疗较大面积的线性增生性瘢痕。建议术后采用辅助治疗预防复发,但尚无单一方法可以作为首选治疗方案。 推荐意见7: 对于严重瘢痕,治疗方案包括:①手术切除联合连续数月逐层注射曲安奈德,每个月1 次注射糖皮质激素; ②每个月1 次皮损内注射5-氟尿嘧啶和糖皮质激素,以及新的药物制剂,如博来霉素或丝裂霉素C。(3) 烧伤后增生性瘢痕 推荐意见1: 广泛烧伤的患者应在专业烧伤科进行治疗及护理。一旦创面形成完整稳定的上皮,应开始瘢痕的预防和治疗。 推荐意见2: 硅酮制剂是首选治疗方案,可与压力治疗、洋葱提取物制剂联合使用。 推荐意见3: 应重视激光治疗在烧伤、创伤性瘢痕早期防治中的合理应用。①对于烧伤、创伤性瘢痕患者出现红斑,应尽早开展激光治疗。但临床应谨慎评估愈合、挛缩和急性溃疡等情况并给予相关处理。②点阵激光( 包括剥脱性点阵激光和非剥脱性点阵激光) 治疗可与血管激光( 脉冲染料激光、钕: 钇-铝-石榴石激光、钾-钛氧磷酸盐激光、强脉冲光) 交替或同期联合使用。③剥脱性点阵激光疗程较非剥脱性点阵激光短。④烧创伤瘢痕的激光治疗推荐方案见图2。 推荐意见4: 烧伤瘢痕的防治体系复杂,处理需个体化,应联合治疗或采用替代疗法。硅胶片、个体化压力治疗,按摩/理疗或联合治疗,涂抹糖皮质激素,激光治疗,手术治疗。可加用按摩、水胶体及抗组胺剂缓解瘙痒症状。2.瘢痕疙瘩的治疗: 专家小组成员认为,与欧美患者相比,我国瘢痕疙瘩患者通常具有较为严重的瘢痕体质倾向,疾病发展更迅速、程度更严重和复发倾向更明显。我国医学界同行基于临床实践提出具有我国特色、临床疗效明确的治疗方案和策略,主要治疗原则如下。 推荐意见1: 首先考虑患者的年龄因素,制订治疗方案时应区分成人和儿童患者。所有的治疗共识主要用于成人患者,儿童患者需要参照儿童专用的治疗原则。 推荐意见2: 手术切除预防复发是瘢痕疙瘩临床治疗中的优先手段。术后采用抗张力治疗、放射治疗和抗肿瘤化学药物注射治疗可很大程度上控制复发。对于超大面积瘢痕疙瘩,手术切除后无法直接闭合伤口者,可考虑辅以皮瓣、扩张器或植皮方法来修复创面。 推荐意见3: 非手术治疗可作为小型瘢痕疙瘩和“炎症型”瘢痕疙瘩的优先治疗手段。建议采用以包括糖皮质激素在内的混合药物注射治疗为主,并联合其他治疗方案预防复发。 推荐意见4: 抗肿瘤化学治疗药物应成为瘢痕疙瘩注射治疗和预防复发的重要药物。推荐5-氟尿嘧啶作为首选的注射治疗药物。 推荐意见5: 放射治疗是预防瘢痕疙瘩切除术后复发的首选方法。 推荐意见6: 儿童瘢痕疙瘩治疗应该以保守物理治疗为优先的治疗手段。3.萎缩性瘢痕的治疗: 专家小组成员认为,萎缩性瘢痕的治疗方案选择应基于瘢痕所处部位及初始伤/原发病。就萎缩性瘢痕总体而言,光电技术治疗、局部注射、手术切除和外用药物是目前可选的治疗方案,但现有临床证据尚不足以支持专家小组对其中任一方案给出优先推荐。具体到临床治疗需求较为集中的痤疮感染后萎缩性瘢痕,证据数量和专家经验累积相对丰富,推荐如下。 推荐意见1: 萎缩性痤疮瘢痕的治疗,一般需多种方法联合应用才能达到满意的效果。 推荐意见2: 激光治疗可作为萎缩性痤疮瘢痕治疗的首选方案,其中点阵激光治疗临床疗效较好。 推荐意见3: 以凹陷为主要症状的萎缩性痤疮瘢痕患者可采用注射填充治疗。 推荐意见4: 化学剥脱术和手术切除,均涉及较为复杂的方案选择,如术式、精细化操作、剥脱剂选择等,需要结合患者基线情况与治疗者个人经验方可制订适宜的个体化治疗方案。 4.瘢痕癌的治疗: 手术是瘢痕癌最有效的治疗方式,包括截肢术和病灶扩大切除术。术前应明确瘢痕癌是否有远隔部位转移。手术切除后的创面修复应选择个体化方案,考虑因素包括瘢痕癌的部位、面积、深度、患者情况及治疗者的经验等。
软下疳患者治疗与管理 (1)患者告知 应向患者解释说明:软下疳是一种细菌感染引起的性传播疾病,可使用抗菌药物治愈,与生殖器疱疹和梅毒一样,属于 HIV 传播的协同因素;开始抗菌药物治疗后 1~2 周症状可缓解;在自身及性伴完成治疗前,要严格禁止性生活。建议同时检测杜克雷嗜血杆菌、梅毒螺旋体和 HSV 这三种病原体,因为临床上常难以鉴别诊断这三种疾病,优先选用核酸检测法。 (2)治疗方法 根据当地流行病学和抗菌药物敏感耐药情况使用抗菌药物治疗,对确诊的软下疳病例推荐以下几种方案: 一线方案: 头孢曲松 250 mg 单次肌注,或 阿奇霉素 1 g 顿服。 二线方案: 环丙沙星 500 mg 口服,一日 2 次,连用 3 日,或 红霉素 500 mg 口服,一日 4 次,连用 7 日。 辅助治疗: 对于存在波动性脓肿的患者,清除脓肿可以缓解症状。采用针刺抽吸有效,但可能需要反复抽吸操作。替代方案为切开引流,但有关机构认为该方法可能导致窦道形成。操作完成后,推荐使用抗菌药物。 (3)性伴通知 应对已确诊患者表现出症状前 10 日内性接触过的若干性伴侣进行检查和治疗,无论他(她)们是否表现出症状。还应对其性伴侣给予包括 HIV 在内的其它性传播病原体进行检查。 (4)随访 所有确诊为软下疳的患者都应在治疗后接受随访: 用以确保患者感染的症状和体征得到缓解;3~7 日内改善症状可视为治疗成功。判愈检测并非必需。 用以评估起效缓慢的部分 HIV 阴性患者和未接受包皮环切男性的治愈情况。 用以明确是否治疗失败,分析是否为抗菌药物耐药、再感染、其他导致肛门、生殖器溃疡的病因或潜在免疫功能缺陷的原因。 用以核实是否确切完成性伴通知。 用来解决患者对该病产生的任何困扰。 用来安排针对梅毒和 HIV 的适宜检测。 (5)预防 应当向确诊为软下疳的患者提供预防其他性传播感染的咨询: 定期给予性健康筛查。 如果梅毒和 HIV 检测为阴性,应在确诊软下疳后 3 个月,对患者重复检测梅毒和 HIV。 告知并鼓励患者正确使用避孕套。
什么是光子嫩肤? 光子嫩肤大家都不陌生,但对于其“大名”强脉冲光(intense pulsed light,IPL)却鲜有人知。强脉冲光是多波长的光,这也是为什么被称为“彩光”的原因,其并不是严格意义上的单波长的激光,而人们常说的“OPT”、“AOPT”只是IPL的一种技术或者模式,而不是指的IPL本身。 光子嫩肤的作用原理 根据选择性光作用原理,IPL作用过程为:特定波段的强脉冲光照射到皮肤时,少部分能量被表皮吸收,而大部分能量穿透表皮,携带能量向真皮内传递,被水、色素基团及血红蛋白等靶基吸收并转化为热能,从而使靶组织内的蛋白质凝固变性,热量传导至靶组织周围造成热损伤;其内色素基团被破坏,裂解成小颗粒被巨噬细胞吞噬排出体外(治疗色素性疾病的原理);血红蛋白吸收能量后热凝固、热损伤致血管封闭(治疗血管性疾病的原理);真皮内水分子也会吸收能量,使真皮受热升温至50~55℃诱导胶原蛋白变性、再生及重塑(嫩肤、改善细纹的原理)。因此,在治疗色素性疾病、血管性疾病时单次即可看到疗效,而嫩肤时需要多次治疗后才看得到效果。偷偷告诉你们个小秘密哦,其真皮升温的过程也会抑制皮脂腺的分泌,所以“油皮”、毛孔粗大的“童鞋”你们的福音来了哦! IPL治疗后会不会让角质层变薄? 让皮肤变敏感? 答案是不会!IPL治疗后短时间内皮肤的经皮水丢失增加,做好保湿和防晒很快即可恢复正常。在非急性期的激素依赖性皮炎、玫瑰痤疮等伴有皮肤平展受损、皮肤敏感的患者是可以通过IPL多次低能量的治疗来改善皮肤敏感,修复皮肤屏障。 当然我们说的是都是指在正规操作、适当的能量参数下。在此,也呼吁大家选择可靠、信得过的医院去做治疗,这样才更有保障,无论效果还是安全。不让皮肤敏感的最好的做法就是不做过度或不当的治疗,不使用“三无”的护肤产品,选择合适的护肤品,必要时可在医生的指导下选择。